Les complications liées à : - L’anesthésie - Aux extractions dentaires

                                                                                 

INTRODUCTION

  Dans notre spécialité; on est souvent amener à réaliser  diverses interventions chirurgicales  EXTRACTION DENTAIRE)  plus ou moins  complexes les unes des autres. Après avoir établi le bon diagnostic, posé l’indication  et bien sure élaboré un plan de traitement, il convient de prévoir des éventuelles complications chirurgicales   que ce soit en per ou en post opératoire. Il est donc impératif de connaitre, de savoir  diagnostiquer de traiter mais surtout de prévenir   ces complications.

1. Complications liées à l’analgésie

q  Les accidents paraissent en nombre réduit par rapport à la fréquence des anesthésies pratiquées;

q  Mais sont déconcertants par leur survenue fortuite et l’évolution parfois graves même chez le sujet sain.

q  Certaines précautions doivent être systématiques pour éviter tout accident ou incident  local ou général

Complications

 

Locales                                    générales

Complications locales

Complications locales immédiates

Apparaissent au moment de l’intervention

Injection douloureuse:

Ø  Produit  anesthésique trop froid;

Ø  Injection rapide et brutale;

Ø  Injection en milieu inflammatoire;

Ø  Ce qui’ il faut faire: injecter  lentement après avoir réchauffé l’anesthésique 

Reflexe nauséeux:

Ø  Du à la fuite de produit anesthésique dans l’oropharynx;

Ø  Il faut Laisser le patient se rincer la bouche pour éliminer l’excès d’anesthésique.     

•        

Rupture de la cartouche anesthésique:

q  Accident rare;

q  Risque de blessure, d’inhalation ou de déglutition de fragments projetés dans la C.B.

q  En cas de résistance à l’avancée du piston de la seringue:

q  Ne pas forcer le piston;

q  vérifier en dehors de la C.B. ; si l’aiguille n’est pas tordue ou bouchée.

Rupture de l’aiguille:

Ø  Due à un mouvement brusque du patient;

Ø  Due à une erreur technique;

Il faut:

Ø  Proscrire les aiguilles fines et courtes pour la tronculaire

Ø  Ne pas tordre l’aiguille.

     Lésion vasculaire:

q  Lors de l’anesthésie tronculaire +++

q  Il faut toujours aspirer avant d’injecter;

q  Sujet à bilan d’hémostase normal, l’hématome ou l’ecchymose disparait au bout de quelques jours (tranquilliser le malade)

q  Sujet présentant une tare d’hémostase

ü   éviter l’anesthésie dans les tissus lâches;

ü  Proscrire la tronculaire++

Lésions nerveuses:

q  Traumatisme direct du nerf par l’aiguille

o   À l’épine de spix;

o   Au trou mentonnier.

o   Hypo ou anesthésie du territoire correspondant au nerf sensitif touché

q  Compression par le produit anesthésique:

o   nerf facial dans la glande parotide;

o   paralysie faciale ; mais toujours transitoire

 Echec de l’anesthésie:

ü  Anesthésie tronculaire+++

ü  Erreur technique ++

ü  Parfois échec de la locale

ü  Erreur technique;

ü  Pour des raisons d’interactions médicamenteuses, l’effet est diminué par les tranquillisants, neuroleptiques, l’alcool….

ü  milieu inflammatoire: il faut  refroidir  ou avoir recours à l’anesthésie tronculaire.

Complications locales tardives

Apparaissent quelques  heures ou quelques jours après l’intervention

Escarre

Nécrose ischémique des tissus (diminution de l’irrigation sanguine).

Palais et autres muqueuses denses+++

La muqueuse est blanchâtre dès l’injection, décollement et nécrose au bout de 8jrs;

Injection brutale ou produit anesthésique trop froid et/ou trop concentré en vasoconstricteur.

                                               

Alvéolite

Alvéolite sèche:

Ø  Ischémie par utilisation du vasoconstricteur, tabac…

Ø  Le caillot ne s’est pas formé, l’alvéole est béante mettant à nu l’os alvéolaire

Ø  Douleur intense ne cédant pas aux antalgiques.

Alvéolite suppurée:

• Due à l’infection du caillot
• Alvéole comblée, suppuration.

Traitement:

                Curetage, sous anesthésie sans vasoconstricteur, de l’alvéole pour éliminer les débris, faire saigner et favoriser la formation d’un caillot de bonne qualité.

Les cellulites:

ü  Causées par une infiltration septique: instrument souillé, ou région infectée.

ü  Rares avec le respect des règles d’hygiène et d’asepsie;

ü  Séreuse ou suppurée

ü  Traitement médical pour la forme séreuse

ü  Incision+drainage si collectée.

Lésion des tissus mous:

Ø  Insensibilisation de la lèvre inférieure lors d’une anesthésie tronculaire;

Ø  Protéger la lèvre insensibilisée durant toute la durée de l’anesthésie,

Ø  Manipulation prudente des instruments rotatifs pour éviter une lésion traumatique;

ü  Après l’intervention,

ü  risque de brulure par cigarette chez l’adulte

ü  Ulcération traumatique de la lèvre chez l’enfant.

Complications générales

q  Réaction à l’anesthésie se manifestant par des signes généraux

q  Evolution bénigne dans la majorité des cas

q  Néanmoins, l’évolution peut être grave

q  Concernent aussi bien les sujets sains que les sujets présentant une pathologie générale

q  Attention particulière à certains patients à risque.

               

Les malaises

ü  Surviennent surtout chez les sujets émotifs, anxieux

ü  Déclenchés dès le début de l’injection ou en per-opératoire.

Malaise vaso-vagal ou malaise vagal

q  Malaise général, banal et fréquent, le plus souvent sans perte de connaissance complète ;

                Peut survenir  avant, pendant ou après les soins

q  Causes: anxiété, fatigue, jeun, mauvaise préparation

•        

Malaise vaso-vagal ou malaise vagal

q  Clinique

ü  Le patient se plaint  d’abord de vertige , puis sensation de bouffées de chaleur, acouphènes ensuite troubles visuels et asthénie intense;

ü  pâleur avec des sueurs, une  polypnée et bradycardie (symptôme majeur du malaise vagal);

q  D’évolution  généralement  bénigne

q  Toutefois, avoir à l’esprit  que c’est une forme atténuée de la syncope;

q  Risque de complication.. 

•       Lipothymie

•       Malaise, progressif, caractérisé par une impression angoissante d’évanouissement imminent;

•       Peut se limiter au « simple évanouissement »;

•       Peut précéder la perte de connaissance…

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Perte de connaissance: syncope

ü  Causes: toxiques (injection anesthésique intra vasculaire),métaboliques( chute de la glycémie)ou hypoxique (diminution de l’oxygénation cérébrale);

ü   Risque:

ü  obstruction des V.A.S  (chute de la langue en arrière)

ü  fausses routes  (abolition du réflexe de déglutition)

•       syncope

•       Perte de connaissance brutale, sans prodromes, brève, spontanément réversible (généralement après 5 à 10 secondes)

•       Risque de complication avec arrêt cardiaque

•       Rare

•       Cependant, existe et doit être rapportée à sa cause.

Les gestes à faire en cas d’accident

•       Installer immédiatement le patient en position déclive, tête basse, ceinture et col ouverts : éviter la compression du sinus carotidien;

•       Noter l’aspect général du malade: bouffées de chaleur, rougeur, hyperhidrose palmaire…

•       Évaluer la pression systolique et diastolique et palper le pouls;

Si persistance des signes           

orienter au service spécialisé en urgence

Accidents neurologiques de surdosage

ü  Emploi  de très grande quantité de produit anesthésique

ü  Au-delà de 12 carpules à 2% ou 08 carpules à 3%

ü  Concentration trop forte de produit

ü  Injections répétées en milieu inflammatoire

ü  Injection intra-vasculaire (tronculaire)++

ü  Au début le malade est pris d’un malaise général avec sensation d’angoisse, de céphalée, de nausée  puis le  pouls  est accéléré avec des  mouvements incontrôlables et anormaux des extrémités;

ü  L’évolution défavorable se fait vers la crise convulsive avec perte de connaissance

      Les accidents dus au vasoconstricteur

ü  Utilisation de vasoconstricteur chez les malades présentant certaines pathologies générales non stabilisées: HTA, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, hyperthyroïdie.

ü  Injection intra vasculaire;

il faut respecter les contre indications des vasoconstricteurs chez les malades à risque.

La crise convulsive

ü  Elle s’accompagne toujours d’une perte de connaissance;

ü  Peut être isolée ou Peut constituer un symptôme d’autres accidents (syncope, hypoglycémie, accident toxique de surdosage…);

ü  Cliniquement: malaise, céphalées, nausées, troubles visuels, agitation et tremblement; On note une pâleur, sueur, un pouls accéléré et polypnée.

La crise de tétanie ou spasmophilie

ü  Moins grave que la crise convulsive, le malade ne perd pas connaissance;

ü  Fourmillements (paresthésie) ou un engourdissement suivis par des contractures douloureuses des muscles des extrémités, donnant des “mains d’accoucheur” (doigts demi-fléchis, serré les uns contre les autres) et parfois une contracture des pieds en extension et une contraction de la bouche

ü  peut être liée à une hypocalcémie

ü  Mais le plus souvent, lorsqu'une personne respire avec une fréquence et une amplitude excessive (hyperventilation), lors d'épisodes anxieux.

Les accidents allergiques

ü  Ce type de complication est exceptionnel avec le groupe des amides

ü  La réaction allergique ne sera retenue qu’après élimination d’un malaise vagal ou d’un accident de surdosage

ü  L’interrogatoire  recherchera toute notion d’allergie antérieure (alimentaire ou médicamenteuse)

Les manifestations cutanées:

q  Prurit puis urticaire plus ou moins généralisé(cou, visage , mains);

q  L’œdème de Quinck peut être associé aux

      manifestations cutanées  précédentes

                œdème touchant les paupières, lèvres, langues, et pouvant atteindre la glotte,

q  Risque d’asphyxie et détresse respiratoire.

La crise d’asthme:

ü  Apparition d’une gène respiratoire, douleurs thoraciques rétro-sternale, angoisse, cyanose et état d’agitation;

ü  Dés le début de la crise, le trt fait appel aux aérosols et aux bronchodilatateurs;

ü  Détresse respiratoire: orienter au service spécialisé en urgence.

Terrains  particuliers

                Sujet  âgé:

ü  La fonction rénale, hépatique, cardiaque et respiratoire sont diminuées

ü  Réduire les doses de produits anesthésiques injectés.

                Grossesse:

                La grossesse ne constitue pas une contre indication à l’anesthésie locale à condition que la grossesse se déroule normalement et que les doses anesthésiques soient modérées

                Coagulopathies:

ü  Les patients présentant un trouble de coagulation(hémophile, déficit en facteur VII,VIII et IX),l’anesthésie tronculaire est formellement contre indiquées

II.  Complications liées a   l’acte  opératoire:

1) Traumatisme des muqueuses environnantes:

•       è Lèvres, langue et joues.

•       è Manœuvres incontrôlées (Ecarteur, instruments rotatifs et daviers)

•       CAT: > Hémostase

•       > fermeture de la plaie à la demande.

•       2) Fracture ou perte d’instruments:

•       è Fraises, syndesmotome

•       CAT: > Récupérer le fragment d’instrument

•       > Informer le patient

•       3) Complications du temps muqueux:

•       * Lors de La Syndesmotomie

•       è Dérapage (mauvais point d’appuis)

•       è Blessure de la lèvre

•       CAT: >Hémostase locale, électrocoagulation.

•       > Sutures à la demande.

•       > Protéger l’instruument.

•       èÀ la mandibule:

ü   Blessures du nerf lingual

ü   Lésion du nerf mentonnier, tronc de l’artère faciale (incisions de décharge vestibulaires trop profondes)

ü  Plaies du plancher buccal, du canal de Wharton ou de la langue(Assez rares).

•       è Au maxillaire:

ü  Effraction de la boule graisseuse de BICHAT(incision vestibulaire postérieure mal contrôlée)

      CAT: >Protéger la zone durant l’intervention(écarteurs)

> Sutures étanches.

> Rassurer le malade ( Œdème important)

ü  L’atteinte de l’ostium du canal de Sténon, piliers des  amygdalesà sont exceptionnelles.

4)  Complications dentaires:

* Fracture dentaire et radiculaire:

•       è Dents délabrés, ankylosées

è Accident sans gravité

•       CAT: > Informer le patient ( pour éviter les mouvement reflexe brusques)

•       > Retirer le fragment restant.

* Lésions des dents voisines:

•       è Mobilisation, luxation.

•       è Mortification pulpaire.

•       è Dénudation radiculaire.

•       CAT: >Radiographies préopératoires.

•       > Maitrise du geste.

•       > Information du patient.

•       > Traitement endodontique à la demande.

•       > contrôles réguliers.

* Projection dentaire:

•       è Dans les voies digestives( accident bénin)

•       CAT: Surveillance.

•       è Dans les voies aériennes( accident grave)

ü   Détresse respiratoire

ü   Inhalation( fragment petit)

ü   Potentialise un risque infectieux.

    CAT: >Manœuvre de HEIMLICH+réanimation

> Service spécialisé

> Contrôles radiographiques+endoscopie.

> Prévention:( Packing oropharyngé sous AG)

èDans un espace cellulo-graisseux de la face.

ü   Risque d’infection(Cellulite)

CAT: > Retirer la dent avec prudence.

> Complément d’imagerie(Scanner)

> Extraction de l’élément et Surveillance.

•       è Dans le sinus maxillaire:

ü   Extraction des DDS supérieures

ü   Dents incluses hautes( proches du plancher sinusal)

ü   Risque d’infection sinusienne +++

     CAT: > Tentative de récupération par voie alvéolaire  élargie(patient en position assise+ Rx retroalvéolaire sur place

> Eviter tout acharnement.

> Insuccès, reporter dans de meilleurs conditions( Voie de Caldwell-Luc)

è Dans la fosse ptérygo-maxillaire:

ü   Avulsion de DDS supérieures(+++)

ü   Très rare.

CAT: > Absence de signes cliniquesà abstention et surveillance

> Zone d’accès chirurgical difficile+ éléments vasculo-nerveux nobles.

> Complications infectieuses locale, Trouble de l’ATM, compression nerveuseà recherche chirurgicale de la dent.

è Dans la fosse infra-temporale:

ü   DDS supérieures +++

ü   Très rare.

    CAT: > Orientation en maxillo-faciale.

è Dans le plancher buccal:

ü   DDS inferieures +++

ü   Fractures de la table interne

CAT: > Arrêter l’acte

> Informer le patient

> Orientation en Maxillo-faciale.

•       * Echec de l’extraction:

•       è Echec de l’analgésie.

•       è Non coopération du patient.

•       è Mauvaise tolérance du patient au geste(reflexe nauséeux)

•       5) Complications osseuses:

•       * Fracture alvéolaire:

•       è Etiologies:

ü   Os fragilisé et déminéralisé des personnes âgées.

ü   Os fragilisé par une infection locale.

ü   Manœuvres mal adaptées, mauvais appui.

è Mise à nue voire luxation des dents adjacentes.

è Lésion du nerf lingual ( table interne mandibulaire)

    CAT: > Elimination du fragment

> Régularisation osseuse( curette ou instrument

                rotatif sous irrigation)

> Réalisation de manœuvres douces.

* Fractures tubérositaires:

è Avulsion des DDS supérieures.

è Due à une trépanation osseuse insuffisante

è Signes:

ü   Hémorragie localisée

ü   Craquement et libre jeu du fragment fracturé.

ü   Séquestre osseux collé à la dent

CAT:  > Retirer soigneusement le fragment

> Régularisation osseuse

> Vérification de l’effraction sinusienne( Visuelle, Test de VALSALVA)

> Contrôle et suivi.

* Fracture mandibulaire:

•       è Complication assez simple et évidente , mais rare.

•       è Avulsion des DDS mandibulaire, favorisée par:

ü   L’inclusion basse

ü   Luxation incontrôlée

ü   Ostéoctomie excessive

ü   Kyste péricoronnaire volumineux

ü   Os fragilisé( personnes âgées)

è Signes:

ü   Craquement évocateur+ douleur

ü   Mobilité des segments+hémorragie+trouble de l’articulé.

ü   Peut passer inaperçue en peropératoire ààà Douleurs+ retard de cicatrisationà Dc + sera radiologique.

 CAT: > Révision de l’alvéole + contrôle radiologique

> Assurer l’hémostase locale

> Traitement antalgique + antibiothérapie.

> Orientation en maxillo-faciale pour réduction, contention orthopédique ou ostéosynthèse.

* Communications bucco-sinusiennes:

•       è circonstance de survenue:

ü   Dents antrales, racines résiduelles à proximité du sinus.

ü   Manœuvres et mouvements de luxation inadaptés.

ü   Fractures tubérositaires.

ü   Dent ectopique + kyste péricoronnaire

 volumineux en rapport avec les fosses nasales

    ( Canine +++)

•       è Diagnostic positif:

ü   Bulles d’air dans l’alvéole

ü   Exploration prudente de l’alvéole.

ü   Fuite d’air par l’alvéole ( Test de VALSALVA positif)

ü   Une épistaxis( inconstant)

ü   Refoulement de liquide par le nez

CAT: > Eviter l’exploration intempestive.

> Sutures étanches et hermétiques.

> Couverture ATB

> Eviter toute manœuvre d’hyperpression( éternuement, mouchage violent), les bains de bouche.

> Gouttière de protection extemporanée en résine ou silicone.

> Chirurgie : •Transposition de la boule graisseuse de BICHAT

                        • Greffe osseuse

* Effraction du plancher des fosses nasales:

èDents maxillaires profondément incluses avec kyste péricoronnaire volumineux (Canine++)

è Tumeurs bénignes maxillaire volumineuses.

    CAT: > Informer le patient

> Orientation vers un service spécialisé.

•       7) Complications hémorragiques:

   * Hémorragie artérielle ou veineuse:

è Saignement anormal dans l’alvéole  à En jet (Artériel)

à En nappe(Veineux)

èOrigines:

ü   Etiologie générale ( coagulopathies)

ü   Anesthésie tronculaire à l’épine de Spix, trou mentonnier ( injection intravasculaire)

ü  DDS inférieure basse ( lésion du pédicule vasculo-nerveux)

ü   Lésion des branches de l’artère maxillaire interne lors de fracture tubérositaire.

ü  Lésions péri apicale ( granulome ou kyste)

CAT:  > Compression intra alvéolaire.

> Electrocoagulation.

> Pansement hémostatique+ sutures.

8) Complications nerveuses:

è Assez rares.

è Plus fréquentes à la mandibule, exceptionnelles au maxillaire.

è DDS inférieures, racines résiduelles.

èEtiologies:

ü   Anesthésies tronculaires

ü  Après résorption osseuse mandibulaire importante(nerf mentonnier)

ü  Compression nerveuse par diffusion sanguine(hématomes)

ü   Rapports anatomiques étroits (dents-nerf).

èSignes:

ü   Paresthésie.

ü  Dysesthésies: hyperesthésie , hypoesthésies.

ü  Anesthésie des territoires concernés.

       CAT:  > Information du patient +++

> Guérison spontanée(lésions mineures)

> Traitement médical: (Vitamines groupe B – Corticothérapie – Antalgiques )

> Sutures microchirurgicales( lésion à ciel ouvert)

> Surveillance à court et long terme.

> Intérêt de l’exploration radiologique approfondie(+++)

Conclusion

•       De part les complications liées aux pathologies générales diagnostiquées ou facilement décelables au cours des différentes étapes précédant l’acte chirurgicale.

•       Le praticien doit diagnostiquer, évaluer et traiter bon nombre de complications chirurgicales ; Mais avant tout de prévenir ces complication en aménageant les conditions idéales a l’acte et ceci commence par un interrogatoire ciblé, un bilan préopératoire clinique et radiologique approfondi , une préparation psychologique du malade , une technique chirurgicale bien maitrisée et surtout un suivi du malade.

•       Ainsi, le praticien pourra aborder la chirurgie dans de meilleures conditions, limitant au maximum les risques de complication d’abord per et post chirurgicales.