Les moyens d’hémostase

    

                                                                             

                

I-                   Introduction

L’hémostase est un processus physiologique déclenché par une lésion vasculaire. Elle implique des mécanismes biochimiques intracellulaires et l’activation des facteurs plasmatiques de la coagulation.

L’hémostase physiologique, déclenchée par une lésion vasculaire, comporte quatre étapes :

1.      vasoconstriction (temps vasculaire)

2.      formation du thrombus blanc (temps plaquettaire) ;

3.      coagulation sanguine plasmatique (hémostase secondaire) ;

4.      fibrinolyse.

II-                Pathologies de l’hémostase

1-      Troubles de l’hémostase primaire

·         Thrombopénie  modérée (numération plaquettaire comprise entre 50 000 et 100 000 cellules/mm3) le contrôle du saignement se fait grâce à l’usage de techniques locales d’hémostase, c’est-à-dire les pansements compressifs résorbables, les colles chirurgicales, les gouttières thermoformées et les sutures. Si ces mesures sont insuffisantes, une transfusion plaquettaire est envisagée

·         Thrombopénie sévère (numération inférieure à 50 000/mm3) ne doivent pas faire l’objet de soins sanglants tant que leur condition n’est pas améliorée (transfusion)

·         Thrombopathie  :  une transfusion de plaquette est indispensable en plus des moyens d’hémostase locale

III- Déficience d’un facteur de la coagulation (hémophile, maladie de Willebrand…

Toutes les procédures à l’origine d’un saignement peuvent être envisagées, mais avec une extrême précaution et avec compensation du facteur déficient.

            Cela ne dispense pas de l’utilisation des techniques locales d’hémostase :

a.       sutures résorbables et colle associées à un matériau d’hémostase tel que des mèches d’oxycellulose ;

b.      après contrôle de l’hémostase, mise en place de gouttières hémostatiques qui doivent être stables, légèrement compressives, atraumatiques et ne pas gêner la fonction.

c.       Prescription  d’acide tranexamique en bains de bouche

d.      Pour certains auteurs, l’hospitalisation paraît nécessaire bien que des avulsions chez des hémophiles aient déjà été réalisées sans aucune hospitalisation

IV- Patients sous antiagrégants plaquettaires

L’arrêt du traitement par clopidogrel ou par aspirine à faible dose (75–325 mg/j) avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié.

Dans le cas de traitement par aspirine à forte dose (> 500 mg/j), il convient de retenir que ce traitement répond à des indications antalgiques et/ou antipyrétiques et/ou anti-inflammatoires et non antiagrégantes.

Dès lors, l’arrêt peut être envisagé sans risque pour le patient.

On veille à suspendre le traitement 5 jours avant le geste chirurgical si l’on tient compte de la compétence hémostatique et 10 jours avant si l’on souhaite que l’action de l’aspirine ait complètement disparu.

V-    Patients sous anticoagulants

1-      Anticoagulant : Antivitamine K

Ne jamais modifier le traitement par  les AVK

Extractions autorisées :

En  ville si INR< 3

En hospitalier si INR < 4

2-      HNF et HBPM:

le relais par HNF ou HBPM ne supprime pas le risque hémorragique et expose le patient à des complications gravissimes, parfois fatales

Patients sous héparine (HNF) ou (HBPM) L’intervention est de préférence réalisée juste avant l’injection suivante ; si c’est possible, on saute une injection. Bien sûr, il est nécessaire de vérifier le TCA et l’héparinémie, sachant que pour un TCA de 2,5 à 3,5 et une héparinémie de 0,4 à 0,6 le malade est correctement anticoagulé : le risque hémorragique est donc faible si l’hémostase est bien réalisée.

Dans le cas d’hémodialyse (insuffisance rénale chronique), à cause de l’héparinothérapie, l’intervention n’est jamais effectuée moins de 6 à 8 heures après une hémodialyse, de manière à permettre l’élimination de l’héparine résiduelle.

L’intervention doit avoir lieu au cours de l’intervalle le plus long.

Cela s’explique par le fait que la plaie doit être coagulée au moment de la séance de dialyse suivante.

Dans le cas contraire, l’héparine à nouveau injectée pourrait favoriser une hémorragie.

VI- Anomalies de l’hémostase au coursde l’insuffisance rénale chronique

La survenue de manifestations hémorragiques au cours de  la phase terminale de l’insuffisance rénale chronique ou chez l’insuffisant rénal chronique hémodialysé est fréquente.

L’anémie non régénérative, par défaut de production de l’érythropoïétine, qui accompagne l’insuffisance rénale chronique semble avoir un rôle important

Ainsi, la correction de l’hématocrite au-dessus de 30 % peut corriger l’anomalie de l’hémostase primaire

VII-          Trouble de l’hémostase lié aux pathologies cancéreuses

Toute pathologie cancéreuse peut altérée non seulement les cellules de défense mais aussi les thrombocytes, elles nous exposent donc à un risque hémorragique :

1-      Lié à la pathologie cancéreuse

2-      Lié  aux traitements chimiothérapiques

Leur prise en charge impose :

·         Une rééquilibration des  cellules de défenses

·         Une rééquilibration des thrombocytes

·         Un protocole d’hémostase rigoureux

VIII-       Protocole d’extraction

1-      Mesures préventives

                                                            a-      L’application de ces mesures permet ainsi de conserver une denture et des gencives saines. Une gencive saine ne saigne pas lors du brossage des dents, même chez un sujet présentant un trouble de l'hémostase sévère.

                                                            b-      Substitution de facteur, de plaquettes ..

2-      Anesthésie locale

Utilisé un anesthésique avec vasoconstricteur et éviter les hématomes en injectant en plusieurs points de petites quantités de produit

3-      Protocole d’extraction

Anesthésie locorégionale

Contre indiqué : peut provoquer un hématome latéro-pharyngé extensif nécessitant la réalisation d'une trachéotomie en urgence

Anesthésie générale:

L’anesthésie générale est déconseillée en raison du risque élevé d’hémorragie et d’hématome per et/ou postopératoire car la sonde, lors de l’intubation, peut provoquer un traumatisme  et un saignement.

Si nécessaire : les auteurs conseillent l’intubation orotrachéale plutôt que l’intubation nasotrachéale car elle génère moins de saignements

IX- Extraction :

1-      Incision  et décollement d'un lambeau de pleine épaisseur si nécessaire ;

2-      Syndesmotomie , luxation et extraction de la dent : atraumatique;

3-      Curetage de l’alvéole pour éliminer éventuellement les fragments osseux et le tissu de granulation ;

4-      Régularisation  des crêtes osseuses

5-      Mise en place du produit d’hémostase : celluloses,  collagène ou colles

6-      Rapprochement  maximal des berges et, si possible, une suture bord à bord lors d'extractions multiples ;

7-      Recommandations

                                                            a-      Alimentation tiède ou froide pd 48h

                                                            b-      Alimentation semi-liquide est recommandée au patient pour limiter tout traumatisme du caillot sanguin.

                                                            c-      Les  bains de bouche Proscrits

                                                           d-      Préconiser une poche de glace pd 2h

8-      Lors des prescriptions, toute thérapeutique modifiant la fonction plaquettaire est à proscrire comme les AINS .

                                                            a-      Prescrire du paracétamol 1g /6 heures pd 24 à 48 h

X-              Principaux agents hémostatiques utilisés en chirurgie orale.

Gaze hémostatique résorbable

d'origine naturelle, composée de cellulose régénérée oxydée.
Surgicel forme, au contact du sang, une masse gélatineuse foncée, réalisant, en 1 à 2 minutes, l'hémostase d'une hémorragie en nappe.

La résorption est complète en 15 jours, sans effets secondaires et sans modification du processus normal de cicatrisation.

A deux mois, la gaze n'est plus identifiable histologiquement.
Surgicel offre aussi une protection antibactérienne postopératoire.

1-      Cellulose oxydée régénérée : Gaze

Surgicel®Curacel®Tabotamp®

2-      Gélatine d’origine porcine : Eponge

Les éponges hémostatiques sont de petits cubes spongieux de gélatine porcine hémostatique et stérile, étudiées spécialement pour les cabinets dentaires et le secteur dentaire.

 Les éponges hémostatiques sont parfaitement résorbables,

 sont normalement utilisées pour faciliter la cicatrisation après des extractions ou des opérations chirurgicaleGelfoam®Gelita®Curaspon®

3-      Collagène d’origine bovine : Compresse, Eponge, poudre

Pangen®

4-      Colles chirurgicales

                                                            a-      Gélatine-résorcine-formol  : (Colle GRF)

Traitement gingivorragies spontannées

                                                            b-      Cyanoacrylates : Epiglu® Histoacryl® (n-butyl-2-cyanoacrylate)

                                                            c-      Colles biologiques commercialisées : Tissucol®  Beriplast®  Biocol®

5-      Antifibrinolytiques 

                                                            a-      Exacyl® Spotof Gé® (acide tranexamique)

                                                            b-      Amicar® (acide epsilon aminocaproïque)

XI-           Moyens mécaniques de compression

Moyens mécaniques :

d     Compression.

d     Tamponnement.

d     Suture.

Compression

compression bidigitale

è Se fait par sur les berges  vestibulaire et palatine

 pendant 10 min

è  Mettre  un rouleau de coton sur le site d’extraction,    et demander au patient de serrer dessus afin de maintenir l’hémostase obtenue   par la compression bidigitale.

1-      Gouttières

Gouttière en résine

-Prise d’empreinte avant l’indentation

-Supprimer les dents à extraire sur le modèle en plâtre

-Élaborer les maquettes en cire

-Les remplacer par la résine dure

-Extraction  , et adapter la gouttière jusqu‘à occlusion correcte

gouttière thermoplastique

Couper sur les modèles les dents à extraire 

  -Remodeler les crêtes alvéolaires            

 -Placer le modèle dans le thermoformeur

-introduire une plaque de silicone  dans

le plateau support .

                                          -la plaque est chauffée                            

                           -L’ensemble est transposé sur le modèleen plâtre

                                          -La gouttière est ensuite découpée au  

ciseau, les bords de la gouttière sont lissés

-La gouttière obtenue est placée en bouche

gouttière thermoplastique

Gouttière en silicone lourd

Extractions et Nettoyage de la CB

      -Préparer le silicone ,le charger sur porte empreinte

     -Le tout est porté en bouche et  mainten    pdt le     ( 2 à 3 min )                                         

-Retirer tout l’exsudat de pate refoulé au bord du PE

 -La gouttière ainsi réalisée est réglée , en diminuant son volume à l’aide d’un  bistouri

    -La gouttière est gardée en bouche

optosil

  

2- Sutures

c’est un acte qui achèvegénéralement l’intervention chirurgicale et qui consiste à rejoindre les deux berges d’un tissu incisé ou dechiré  et cela par des techniques et des méthodes bien précises.

Buts:

.Permettre une cicatrisation adéquate et rapide.

.Assurer l’hémostase et réduire le taux de saignement.

.Éviter toute septicémie et envahissement bactérien.

Réalisées au fils de soie ou au vicryl par point simple le plus souvent ou encore par des points en X

Permettent de rabattre les berges sur le produit de comblement ( cellulose, collagène..)

Exemple :     patient hemophile

       Extraction de la 17                                                           la   mise en place du surgicel

      Sutures                                                                    gouttière en optosil          

               Contrôle a j 8

XII-          Conclusion

Le rôle du chirurgien dentiste est capitale dans la prise en charge des patients présentant un trouble d’hémostase,( qu’il peut lui-même diagnostiquer au décours d’une hémorragie inexpliquée), il commence:

1-      Par la prévention, en enseignant l’hygiène bucco-dentaire au patient.

2-      Puis par la prise en charge des soins dentaire: soins conservateurs, détartrage, prothèses, exo ...

3-      Une collaboration étroite entre l’hématologue et le dentiste est d’un grand apport pour la prise en charge de ces malades.

4-      Les moyens d’hémostases sont  efficace pour peu que l’en respecte les protocoles (formation continue).