La communication bucco-sinusienne

La communication bucco-sinusienne

•       Introduction:

   Les sinus maxillaires sont 2cavités pneumatiques paires et symétriques qui occupent la partie centrale du corps des 2 maxillaires.

  Le plancher du sinus maxillaire chez l’adulteest en relation avec les apex des dents dites

antrales:2^ème ,1^ère ,3^ème  molaires ,2^ème ,1^èrePrémolaire , canine.

 Le sinus et la bouche sont des voisins quivivent bien quand ils sont séparés.

RAPPELS

LA DENT

•       Rapports étroits, qui dépendent de:

–      La croissance

–      L’anatomie du sinus

–      La présence ou l’absence des dents sur l’arcade

•       Les dents à proximité du sinus sont dites antrales, il s’agit par ordre de fréquence : 1ere M, 2eme PM, 2eme M, 1ere PM,  secondairement avec la DDS

LE SINUS MAXILLAIRE

•       Appelés aussi antre de Highmore , Cavité pyramidale triangulaire

•       Capacité moyenne = 12 cm³ *

•       Dimensions: 40 mm de haut, 26 mm de profondeur et 39 mm de large

•       Centré par 2^ème PM et la 1^ère M de façon constante

•       On décrit:

–      2 parois chirurgicales: antérieure et interne

–      2 parois impliquées en pathologie: inférieure et supérieure*

–      1 paroi postérieure

–      1 sommet latéral

–      2 orifices

•       parois interne

paroi inferieure

•       Physiologie du sinus

•       La muqueuse sinusienne par son activité sécrétoire et ciliaire  MUCUS + CILS*

•       L’ostium, dont la perméabilité assure le renouvellement aérien et l’évacuation de  secrétions.

•       Histologie

•       Muqueuse sinusienne ou membrane de Schnider

•       Plus fine (0,5 mm) et moins vascularisée que la muqueuse des cavités nasales

•       Couleur rosée, fine, tjrs humide, fragile

•       Volume X 10 en cas d’inflammation

•       Bactériologie

•       Brook a démontré la non stérilité de la cavité sinusienne

•       Présence de bactéries aérobies et anaérobies pouvant devenir pathogènes en cas d’obstruction de l’ostium

•       Un sinus sain n’est pas un environnement stérile 

•       PAS DE VOIES DE DRAINAGE EFFICACES = FRAGILITE

Définition de la CBS

•       Une solution de continuité ostéo-muqueuse entre la cavité buccale et le sinus maxillaire

•       Intéresse les 3 plans:

    -plan profond

    -plan moyen

    -plan superficiel

ETIOLOGIE de la communication bucco sinusienne

Facteurs favorisants:

•       sinus volumineux et procident

•       Proximité des dent avec le sinus

•       Proximité des kystes péri apicaux et tumeurs intra osseuses avec le sinus

•       Geste iatrogène du praticien

Facteurs déterminants:

1. CAUSES IATROGENES :

•       Avulsion d’une dent sinusienne

•       Désinclusion des canines et DDS sup

•       Exérèses  des kystes

•       Implants intra sinusien mal réalisés où leur dépose cause des CBS

2. CAUSES TUMORALES:

•       Tumeurs malignes des maxillaires

•       Prise en charge thérapeutiques des cancers expose au  risque de CBS

•       ostéites au  risque de CBS

•       Affection chroniques ostéolytiques spécifiques

3. Causes traumatiques :

•       Balistiques :rares

•       Accidentelles :intrusion des dents,ou perforation par objet pointu tenu en bouche lors d’un choc

Démarche diagnostic

     La notion d’une extraction traumatisante et de manœuvres intempestives lors d’une extraction d’une dent antrale est souvent .présente

•       les signes de diagnostic précoces :

-douleur suivie d’une hémorragie alvéolaire.

-un mouchage sanglant unilatéral.

-épistaxis.

-reflux de liquide par le nez.

-sensation d’écoulement local anormal.

-apparition de voix nasonnée.

-fuite d’air d’origine buccal par le nez.

•       Démarche diagnostic

•       Les signes diagnostic tadifs:

-un goût désagréable.

-une céphalée homolatérale.

-sensation de remplissage.

-écoulement de liquide par le nez.

-en cas de surinfection sinusienne:

*cacosmie subjective.

*retard de cicatrisation de l’alvéole.

•       Démarche diagnostic

•       Examen local:

*la manœuvre de Valsalva: fuite d’air par l’orifice provoque un petit bruit ou un sifflement ou même bulle d’air.

*l’épreuve de soufflement: l’air s’échappe par le nez quand le patient souffle.

•       Diagnostic positif

•       Le test de Valsalva fait la preuve de la CBS: 

Faire souffler le patient par le nez, les narines serrées entre pouce et index. On constate une fuite d’air au niveau de la zone buccale d’effraction.

v  Le siège:

•       Alvéolaire.

•       Palatine.

•       Vestibulaire.

•       Forme complexe:

             -CBS vestibulo-alvéoleire

             -CBS vestibulo-palato-alvéolaire

•       Démarche diagnostic

v  La taille:

classification en fonction du diamètre

      -une CBS de petite taille: 1à2 mm

      -une CBS de grande taille: sup à 5 mm

•       Topographie des communications bucco-sinusiennes

1- vestibulaire

2- alvéolaire

3- palatine

4- communication bucco-nasale

•       Démarche diagnostic

v  L’aspect:

L’aspect de la communication peut être:

•        fibreux et cicatriciel .

•        inflammatoire avec un tissu de granulation et présence ou non d’une ostéite localisée.

•       Démarche diagnostic

v  L’état des tissus voisins:

Il conditionnera pour une grande part la thérapeutique:

•       Rechercher une infection du sinus maxillaire.

•       Apprécier l’état des dents voisines de la CBS.

•       l’importance et la topographie de l’édentement. 

•       L’ aspect des réservoirs muqueux voisins.

•       Démarche diagnostic

Les examens complémentaires:

Bilan endoscopique: si la communication est particulièrement large:

•       Apprécier l’état de la muqueuse du sinus.

•       Contrôler la perméabilité de l’ostium du sinus max.

•       Réaliser une biopsie de la muqueuse sinusienne.

•       Prélever pour une étude bactériologique.

•       Prélever un corps étranger intra sinusien.

•       Démarche diagnostic

Bilan radiologique: comprend 3clichés:

•       Rétro-alvéolaire: apprécier les dents adjacentes et visualiser le trajet de la CBS.

•       Panoramique dentaire: dépister les atteintes dentaires.

•       Blondeau: l’état de sinus.

•       TDM: bilan de l’état de la muqueuse sinusienne, préciser la topographie du corps étranger.

•       Opacité sinusienne et présence intracavitaire de pâte d’obturation canalaire

N . B : Devant une communication bucco sinusienne après extraction dentaire:

 Il ne faut pas :

     . Rechercher par voie alvéolaire la racine

     . Refermer l’alvéole  sur  le sinus infecté.

     . Irriguer l’alvéole car on contamine le sinus.

Il faut protéger les tissus et éviter l’infection du sinus en prescrivant des antibiotiques.  

Les petites communications punctiformes se referment spontanément.

Les communications plus importantes nécessitent une

fermeture hermétique : pour cela on a deux moyens :

les techniques prothétiques et les techniques chirurgicales.

Démarche thérapeutique

TRT préventif:

•       Examen radiologiquement avant les interventions au niveau de la région sinusienne.

•       En présence de signes inflammatoires refroidir la lésion avant de procéder à l’extraction.

•       Extraction atraumatique.

•       Curettage alvéolaire très doux.

•       La prudence lors des interventions au niveau de la région sinusienne est capitale

•       La prescription d’irrigations alvéolaires est nocives

•       Alvéolectomie en cas d’extraction difficile

•       Recherche acharné d’une racine par voie alvéolaire intra sinusienne est à éviter.

•       Démarche thérapeutique

•       La fermeture d’emblée sans s’assurer de l’absence de l’infection du sinus est interdite.

•       Interdiction au patient d’effectuer :

•       Des bains de bouches violents.

•       Pas de mouchage.

•       Pas de succion de l’alvéole.

•       Pas de gonflement des joues.

•       L’exploration instrumentale de la CBS est proscrite. 

•       Démarche thérapeutique

 traitement curatif:   

      De nombreuses méthodes et procédés chirurgicaux sont préposés pour le TRT des CBS en prenant en considération:

•       La dimension

•       La durée d’éxistance de la fistule

•       L’état de la muqueuse sinusienne

•       Démarche thérapeutique

Abstention:

•       Certains CBS peuvent guérir spontanément, un TRT  médical de couverture s’imposerait et les recommandations au patient seraient de rigueur.

•       Démarche thérapeutique

Laser:

•       Une bio stimulation avec la lumière de la laser pendant 4 j peut être recommandée comme une méthode de TRT pertinente dans ce type de complication

•       Démarche thérapeutique

Moyens prothétiques:

       Prothèse simple provisoire en résine sans obturateur dont le rôle est:

•       Isoler le sinus sain de la cavité buccale septique

•       Protéger et conserver le caillot alvéolaire

•       Offrir les conditions idéales de cicatrisation

•       Permettre l’attente des conditions locales et générales propices au TRT chirurgical

•       Immobiliser la greffe contre le palais osseux tout en évitant la formation d’hématome ou d’oedème

•       Protéger les lambeaux locaux et locaux régionaux utilisés pour la fermeture de la CBS

Sutures:

En cas de CBS récente, réduite et localisée, une plastie simple par des sutures sera suffisante dans la majorité des cas

Procédés chirurgicaux:

Fermeture du plan profond:

Elle fait appel à 2 type de lambeaux:

•       Lambeau de fibromuqueuse buccale par la réalisation d’une collerette

•       Lambeau de muqueuse nasale

Fermeture du plan intermédiaire:

Fait appel :

 -Autogreffe spongieux(crête iliaque)

 -Volet ostéo-muqueux de la paroi ant du sinus

 -L’interposition de la boule de Bichat

d’autre auteur estiment que la fermeture du plan intermédiaire a peu d’importance

Fermeture du plan superficiel:

Plusieurs type de lambeaux sont recommandés:

•       Lambeau de muqueuse vest: 2 incisions divergentes sont réalisées à partir des bords de la perte de substance un lambeau mucopériosté trapézoïdale est élevé et vient obturer la fistule sont tension

•      

LES TYPES DES lambeau  chirurgicaux de fermeture :

Lambeau palatin:

•       lambeau de plein épaisseur utilisant la fibro-muqueuse palatine qui est translatée pour obturer la perte de substance

•       Ces lambeaux laisse une zone cruentée qui est rapidement recouverte

Lambeaux de la langue:

•       Très fiables compte tenu de leur vascularisation ,

•       ils peuvent obturer de grandes perte de substances

Lambeaux à distance:

•       Cervico-faciaux, ils ont tendance à être abandonnées

Transplantation dentaire dans la fermeture de la CBS:

•       Transplanter une DDS avec un apex fermé ds le site de la CBS.

La prise en charge thérapeutique de ce malade doit tenir compte de plusieurs paramètres  à savoir :

Ø  Le diamètre  et la situation exacte de la brèche,

Ø  L’ancienneté de la CBS,

Ø  La présence ou l’absence d’une infection sinusienne sous jacente,

Ø  La présence ou l’absence d’une racine résiduelle refoulée (juxta ou intra-sinusienne).

Première situation clinique:  CBS récente sans refoulement de racine:

   Fermeture  par procédé d’autoplastie muqueuse dont  le but est d’isoler  la CB septique, du sinus maxillaire aseptique,  en suturant aussi hermétiquement que possible les berges de l’alvéole, afin d’éviter l’infection du sinus;

            Barrière entre la CB et le sinus maxillaire

 Technique :

Ø  Désinfection du champ opératoire,

Ø   Anesthésie locale;

Ø  Léger décollement de la berge alvéolaire palatine et surtout vestibulaire;

Ø  Plastie alvéolaire (résection à minima)  si nécessaire pour rapprocher d’avantage les berges de la brèche;

Ø  Pas de lavage alvéolaire, ni méchage ou curetage;

Ø  Affrontement des berges par sutures hermétiques (surjet modifié),

Ø  Protection du site opératoire par une gouttière en optosil® ou en résine;

Ø  Recommandations d’HBD et conseils post opératoires (pas de mouchage intempestif, succion, gonflement de joues, bb les 1ers j …),

Ø  Prescription ATB ( Amoxicilline pdt 10j), antalgique et des BB,

Ø  Atb thérapie locale (instillations nasales Soframycine)

Ø  La gouttière sera régulièrement contrôlée et son ajustement vérifié, elle sera maintenue jusqu’à cicatrisation, les contrôles cliniques et radiologiques (Blondeau) doivent être réguliers.

Ø  En cas d’échec de ce procédé (qui se traduit par la persistance d’une brèche et parfois infection du sinus,  nous recourons à d’autres techniques chirurgicales après traitement de l’infection du sinus.

 2^ème situation clinique:CBS récente avec refoulement de racine (apex):

Ø  Tentative sous AL d’extirper l’apex (précelle, aspirateur chirurgical), après l’avoir situer radiologiquement,  puis réaliser le procédé de fermeture par autoplastie muqueuse comme dans la 1^ère situation.

Ø  En cas d’échec:

     La même démarche sera suivie comme pour les CBS sans refoulement de racine. Le retrait de la racine se fera ultérieurement par voie vestibulaire au dessus de l'alvéole déshabitée ou par la fosse canine (paroi antérieur du sinus), donc technique de Caldwell Luc (sous AG).

3^ème situation clinique:CBS ancienne, sinus infecté ( sinusite chronique):

Prise en charge ORL préalable:

Ø  Drainage par méatotomie inférieure ou moyenne

Ø  Curetage et drainage du sinus par technique de Caldwell Luc ou par méatotomie moyenne (endoscopie);

Ø   Lavages naso-sinusiens biquotidiens et ATBthérapie afin de stériliser le sinus infecté avant l’obturation de la CBS.

Obturation de la CBS :

Ø  Si la brèche est de petite taille (Ø ne dépasse pas 1mm) →suture hermétique des berges après les avoir raviver, si échec → technique des lambeaux de voisinage;

Ø  Si la brèche est de taille plus importante ( ≥ 2mm) →technique des lambeaux, la fermeture se fait sur les 2 plans (superficiel et profond), sous anesthésie locale.

 Plan profond (temps sinusien) :

ü  Soit en désépithélialisant simplement les parois de la CBS puis une suture profonde (fils de suture résorbable),

ü   Soit en fermant le plan profond avec la technique dite de la collerette : la muqueuse autour de la communication est découpée en collerette, laquelle est retournée, enfouie puis suturée en bourse avec un point en X,

ü  soit par une translation de la boule graisseuse de Bichat.

Plan superficiel (temps buccal): Selon l’importance de la CBS et la perte de substance, nous pouvons recourir à plusieurs types de lambeaux:

lambeau de translation vestibulaire (CBS de petite taille): Technique :

    Un lambeau muco-périosté trapézoïdal est réalisé au dépend de la muqueuse vestibulaire de la CBS et libéré en apical par incision horizontale du périoste. Il est suturé aux berges désépithélialisées de la CBS.

lambeau de glissement gingivo-palatin (CBS de petite taille et absence des 2 dents mésiales ou distales collatérales à la brèche):

technique :

    C’est un lambeau muco-périoté  réalisé en avant ou en arrière de la CBS par 2 incisions verticales allant du fond du vestibule en continuant jusqu'à 3 cm au niveau de la voûte palatine. Puis il est glissé sur la CBS pour la recouvrir largement et suturé.

   Lambeau de rotation jugal (CBS de grande taille):

Technique:

     Il est réalisé au dépend de la muqueuse jugale. Sa base se situe en regard de la CBS. Après rotation, il est suturé aux berges préalablement désépithélialisées.

    Lambeau de rotation palatin (cbs de grande taille) : technique :

     il est réalisé à 5 mm du collet des dents. Sa base se situe légèrement en distal de la CBS. Après rotation, il est glissé sous la bande de gencive marginale palatine de la CBS et vient obturer celle-ci. Son extrémité est suturée aux berges désépithélialisées de la CBS.

4^ème situation clinique:CBS ancienne, sinus sain :

    Selon l’importance de la CBS et la perte de substance, l’obturation peut se faire comme pour le cas précédent, Soit par suture hermétique  des berges après les avoir raviver (perforations de petite taille),ou par le recours aux lambeaux ( perforations de grande taille).

Quel que soit la technique chirurgicale utilisée, des prescription et recommandation post opératoires sont indispensables.

Des contrôles cliniques et radiologiques sont nécessaires pour:

–      Juger de l’évolution de la brèche bucco-sinusienne; et par conséquent de la réparation alvéolaire (dans les CBS récentes);

–      Surveiller l’état du sinus maxillaire;

Les Complications possibles :

Per opératoires:

•       En rapport avec l’anesthésie (malaise vagal, allergie,…..)

•       En rapport avec l’acte ( hémorragie, déchirure muqueuse)

Post opératoires:

•       sinusite,

•       cellulites.

Conclusion

La prévention des CBS post-extractionnelles

¡  Analyse radiologique des rapports dents -sinus;

¡  Avulsions dentaires non traumatisantes;

¡  Eviter chaque fois que possible les curetages appuyés;

¡  Lorsque une racine est laissée en place: éviter le tâtonnement aveugle; recourir plutôt à l’alvéoléctomie;

Malgré les mesures de prévention, la survenue de CBS reste possible: il faut:

¡  Mettre en œuvre rapidement les gestes d’urgence (procédé autoplastique, plaque palatine), ces gestes sont à la portée de l’omnipraticien, c’est ainsi que nous pouvons éviter l’infection du sinus maxillaire et par conséquent une chirurgie lourde (cadwell Luck), lorsque celle-ci passe à la chronicité.