Classification des complications
Les situations d’urgence peuvent être classées
en trios grands groupes en fonction de la forme de l’accident:
|
Les malaises
|
|
Les crises
|
|
Les accidents toxiques
|
|
v Lipothymie
v Syncope
v Malaise hypoglycémique
|
|
v Crise convulsive
v Crise de tétanie
v Crise d’asthme
|
|
Les accidents allergiques
|
Quelle
est la conduite à tenir devant les situations d’urgences survenant au fauteuil
dentaire ?
Complications générales
Ont
plusieurs particularités :
ü Survenir brutalement pendant ou après injection de
l’anesthésique.
ü Evolution bénigne dans la majorité des cas.
ü Néanmoins, l’évolution peut être grave.
ü Concernent aussi bien les sujets sains que les
sujets présentant une pathologie générale.
ü Nécessitent une prise en charge immédiate.
Malaise vagal (lipothymie)
C’est le malaise le plus fréquemment rencontré
au cabinet dentaire.
Ce malaise correspond à une hyperstimulation
du nerf vague qui:
ü Ralentit brusquement la fréquence cardiaque
(bradycardie)
ü Provoque la baisse de la pression artérielle.
Cette double action entraîne une baisse
d’oxygénation du cerveau, dont
l’importance peut causer au minimum une sensation de malaise avec pâleur et
sueurs et, au maximum, une chute avec perte de connaissance (très brève le plus
souvent).
Le malaise vagal est habituellement causé par
:
ü l’émotion (la peur, l’anxiété, stress…).
ü Peut être favorisée par un état de fatigue, de
jeûne,la douleur et à l’inconfort.
Le malaise vagal est d'apparition progressive,
avec des signes annonciateurs subjectifs
et objectifs;
Les signes subjectifs :
ü La sensation de malaise général (=sensation de «
partir » ).
ü Un grand affaiblissement musculaire.
ü Des vertiges.
ü Des troubles visuels et auditifs (tâches, voile
devant les yeux, des acouphènes).
ü Des bouffées de chaleur.
ü Des nausées.
Les signes objectifs :
ü La bradycardie, inférieure à 40 pulsations par
minute.
ü Une tension artérielle basse.
ü Une pâleur sans cyanose, des sueurs, des
vomissements,
Conduite à tenir:
Le
malaise vagal est un malaise facilement réversible, avec des mesures
simples :
ü Interrompre
les soins en cours .
ü Retirer les corps étrangers de la bouche .
ü Veiller à la liberté des voies aériennes
supérieures .
ü Pencher le fauteuil vers l’arrière de manière à
obtenir la tête en bas et les jambes vers le haut (position de Trendelenbourg)
ou position allongée, à même le sol si besoin, jambes surélevées par un tabouret
.
(ce
qui provoque un apport massif de sang vers le cerveau et la disparition des
signes de malaise en quelques minutes).
•
Il convient de le laisser suffisamment
longtemps en décubitus jusqu‘à la disparition
de la symptomatologie.
•
Une remise trop précoce en orthostatisme peut
se solder par une récidive.
ü Aérer la pièce.
ü Tamponner le visage avec de l'eau fraîche.
ü Faire respirer des vapeurs d’alcool, ou d’éther .
ü Contrôler la tension artérielle et pouls ainsi que
la respiration du malade.
Si les signes du malaise s’estompent au
bout de 5 minutes:
Les soins peuvent reprendre avec l’accord du
patient et le retour à
domicile doit se faire si possible accompagné.
En cas de récidive, de malaise inhabituel,
de durée prolongée (> 10-15 minutes) :
Le traitement d'urgence consiste en une
injection de l’Atropine en SC
0,5 à 1 mg. (n’arrive
qu’en deuxième intention après avis du médecin
régulateur du SAMU* en cas de bradycardie et
d’hypotension persistante ).
L’atropine ne doit pas être utilisée à une
dose inférieure à 0,5 mg au risque de
majorer la bradycardie.
L’évolution du malaise est favorable après une
mise au repos
Il est bénin dans la majorité des cas et peut
être évité en adoptant une attitude rassurante envers le patient
*SAMU
(Service d’Aide Médicale Urgente).
Prévention:
Il est important de dépister lors de la
première consultation un terrain anxieux (l'observation attentive du
comportement du patient) et des antécédents de malaise vagal par
l'interrogatoire )
La préparation psychologique et la qualité de
la relation praticien patient sont essentielles pour assurer le confort
opératoire du patient.
Une prémédication sédative peut être prescrite
.
Des conseils élémentaires sont aussi à
respecter :
ü Ne pas être à jeûn.
ü Prévoir le rendez-vous en matinée.
ü Diminuer l'attente du patient au cabinet.
benzodiazépine (Valium® 10mg une heure avant
l'intervention et la veille au soir) ou hydroxyzine (Atarax® 100mg une heure
avant l'intervention et la veille au soir), en accord avec le médecin traitant.
Syncope
Il s’agit d’une perte de connaissance,
complète, survenant de façon brutale, de très courte durée , spontanément réversible
(généralement après 5 à 10 secondes),à la suite d’une
diminution de l’oxygénation cérébrale.
La syncope peut compromettre le pronostic
vital du patient, surtout si elle se prolonge( arrêt cardio-respiratoire ).
Il peut s'agir :
Ø Soit de syncope d'origine cardio-vasculaire : liée
à des troubles de rythme cardiaque (sont plus préoccupantes,
car elle double le risque de décès prématuré).
Ø Soit d'une syncope réflexe, d'origine vasomotrice
ou vagale. Ces syncopes trouvent leur origine dans la douleur physique, un
stress .
L'hypotension orthostatique rassemble les syncopes dans laquelle la position verticale (ou plus
généralement le passage de la position assise ou allongée à la position debout)
provoque une hypotension artérielle
Signes cliniques:
ü Perte de connaissance brutale .
ü Patient est immobile, pâle, inerte.
ü Pouls imperceptible durant quelque seconde.
ü La respiration est absente.
ü Tension imprenable.
ü Parfois un phénomène convulsif.
L’évolution est variable : favorable en 1
minute, ou aggravation si
plus de
3 minutes .
La cause des syncopes est la privation d'oxygène
dans le cerveau résultant d'une brutale réduction du débit sanguin dans les
artères cérébrales, elle est associée à une chute de la tension artérielle et à
un affaiblissement voire une disparition du pouls
Conduite à tenir:
L’apparition des premiers signes oblige à :
ü Empêcher la chute brutale du patient.
ü Allonger le patient en position déclive, la tête
basse.
ü Dégager les voies respiratoires.
ü Aérer la salle.
ü Ventiler le patient en utilisant tout
simplement l’air du compresseur.
ü Surveiller les signes vitaux (Prendre la TA et
pouls).
ü Sinon mettre le patient en PLS (position latérale
de sécurité).
L’évolution est favorable si les signes
régressent dans la minute.
Si l’évolution est défavorable (Absence de
pouls,de respiration, de conscience):
ü Appel immédiat des services médicaux d’urgence.
ü Pratiquer une RCP (réanimation
cardio-pulmonaire):c’est la réalisation du MCE
(massage cardiaque externe)
Arret réspiratoire et mydriase sont souvent
associés
Massage cardiaque externe:
ü Étendre le patient sur un plan dur.
ü Desserrer ceinture et col.
ü Tête en hyper extension.
ü Compression régulières et brèves sur la moitié
inférieure du sternum
ü Assurer la respiration ( ventilation bouche à
bouche ou masque).
2 insufflations pour 30
compressions
Le malaise hypoglycémique
Le malaise hypoglycémique est lié à une
diminution du taux de la glycémie en
dessous de sa valeur physiologique (
glycémie inférieure à 0,5 gr/l soit (3
mmol/l).
Il peut survenir sur tout type de patient,
mais les sujets diabétiques sont particulièrement concernés :
Ø chez le patient non diabétique en cas de:
o Jeûne,
o Insuffisance hépatique,
o Alcoolisme aigu,
o Stress.
Ø Chez le patient diabétique ce malaise est
lié :
o A une diminution des apports alimentaires (=une
insuffisance d'apport glucosé).
o A un apport exagéré en insuline (erreur de dosage
par exemple).
o Une interférence entre la thérapeutique
anti-diabétique et les médicaments associés tels les béta-bloquants, les
corono-dilatateurs, les anti-inflammatoires stéroïdiens, les salicylés.
Les signes évocateurs de ce type de malaise
sont perçus soit :
Par le patient :
ü Une sensation de malaise et d’évanouissement.
ü Sensations vertigineuses, céphalées.
ü une fatigue.
ü Des troubles de la vision .
ü Une sensation de faim impérieuse.
Par le praticien :
ü Des sueurs profuses.
ü Une pâleur.
ü Un changement de comportement du patient ,
ü Palpitations, tachycardie, une hypertension
artérielle.
La déficience en glucose au niveau du SNC va
entraîner des troubles neurologiques : trouble de la concentration, trouble de
la parole, incoordination motrice, convulsions possibles.
Conduite à tenir:
La prise en charge sera différente en fonction
de l’état de conscience du patient:
ü Arrêter les soins.
ü Retirer tous les corps étrangers de la bouche.
Chez le patient conscient :
ü Apporter des sucres par voie orale (boisson
sucrée, morceaux de sucre à laisser fondre sous la langue).
Chez le patient inconscient :
ü On allongera le patient en décubitus dorsal,
jambes relevées, en veillant à la libération des voies aériennes.
ü L’administration d’hydrocarbures se fera dans un
premier temps par l’injection intra veineuse de sérum glucosé (30 % - 50%) ,ou
l’injection par voie sous cutanée ou intra musculaire de 1mg de Glucagon.
ü le resucrage par voie orale en sucres s’impose dès
la reprise de conscience.
En l’absence de rémission : l’appel des secours devra se faire sans attendre, notamment chez le
sujet diabétique, dont l’évolution se dégrade vers le coma hypoglycémique avec
convulsions, collapsus cardiorespiratoire.
Prévention
il
faudra :
ü Eviter les soins chez un patient totalement à
jeûn;
ü Prendre en considération les substances qui
peuvent potentialiser
l'effet des médicaments hypoglycémiants.
ü Rassurer le
patient et prévoir une prémédication sédative pour les
actes
traumatisants ou longs.
Crise d’angoisse
Crise de spasmophilie ou crise de tétanie ou hyperventilation anxiogène
La crise de spasmophilie est lié à un état
d’hyperexcitabilité neuromusculaire .
Le plus souvent attribuée à un état d’anxiété
ou d’angoisse ou peut être liée à un déficit en calcium (hypocalcémie) ou en
magnésium .
Il s’agit d’une pathologie à forte
prédominance féminine mais qui peut parfois s’observer chez l’homme.
Les crises se manifestent par :
Ø Des épisodes de tétanie = des contractures
douloureuses des muscles des extrémités, donnant :
Ø des “mains d’accoucheur” (doigts
demi-fléchis, serré les uns contre les autres).
Ø d’hyperventilation (lorsqu'une personne respire
avec une fréquence et une amplitude excessive ).
Ø Des paresthésies (Fourmillements ou un
engourdissement )des extrémités et du visage.
Ø Douleur thoracique
= oppression thoracique (par contraction des muscles thoraciques).
• La crise de spasmophilie est souvent
impressionnante. Elle est sans
gravité et ne laisse pas de séquelles.
• La contractures musculaires cessent toujours de
manière spontanée .
• La conscience et l’ état cardio-circulatoire ne sont pas altérés.
Conduite à tenir:
ü Mettre le patient au repos.
ü Rassurer le patient et lui expliquer que cela va
passer.
ü Lui demander de se concentrer sur sa respiration
avec des mouvements respiratoires lents et amples.
ü L’ évolution est habituellement favorable sans
traitement.
• Dans les formes majeur ( hyper ventilation est
intense et les
contractures sont généralisés ) justifient l’administration :
Ø Calcium en IV (gluconate de calcium) ou
Ø Calcibronate (cp effervescent ).
Ø Injection de valium 10mg IM.
Prévention:
ü Repose sur une prémédication sédative et une
réduction de l'exposition au stress.
Crise d'épilepsie (crise convulsive)
Pathologie du système nerveux centrale la plus
courante.
Traduit
un dysfonctionnement cérébral dû à l’hyperexcitabilité et la décharge
excessives des neurones entrainant des contractions violentes et involontaires
des muscles.
Cette pathologie peut constituer:
Ø Une entité isolée et s’accompagne toujours d’une perte de connaissance.
Ø Un symptôme
d’autre accident (syncope, hypoglycémie, accident toxique de surdosage …).
la crise d’épilepsie présente successivement
les phases suivantes :
Ø Une perte de connaissance :(précédée d’un
cri).
Ø Une phase tonique: de crispation très brève
(< 10 sec) où tous les membres sont crispés,
Ø Une phase clonique: brève (< 30 sec) où
le patient convulse de façon saccadée,
Ø Une phase stertoreuse :caractérisée par une
reprise des mouvements respiratoires et un patient toujours inconscient.
Ø Une phase résolutive ou phase
post-critique caractérisée par une
reprise progressive de la conscience et un patient confus,
désorienté, présentant une amnésie.
Le plus souvent, le patient qui vient d’avoir
une crise a perdu les urines et s’est mordu la langue.
Il existe un syndrome prémonitoire qui
doit être le signal d’alarme avec : malaise, angoisse , céphalées ,
bâillements , nausées , troubles visuels , agitation ou somnolence sueur , polypnée , mouvements
anormaux des extrémités , tremblements.
Le
surdosage.
L’injection intra-vasculaire.
L’anxiété ,la douleur.
L’éblouissement par la lumière du scialytique.
sont susceptibles d’entrainer l’apparition
d’une crise d’épilepsie,
Conduite à tenir:
Lors de la phase tonico-clonique:
ü Il ne faut pas essayer de contenir les mouvements
involontaires, ni empêcher la morsure de la langue.
ü L’objectif sera de limiter les blessures possibles
en écartant les objets dangereux.
Lors de la phase stertoreuse:
ü Il faut allonger le sujet en position latérale de
sécurité (PLS).
ü Voies aériennes libérées.
Au cours de la phase résolutive:
ü Calmer le patient et le rassurer.
ü Vérifier les fonctions vitales: Prendre : TA,
glycémie capillaire.
•
Si par contre
c’est la première crise convulsive du patient (crise comitiale), si plusieurs
crises se succèdent ou la crise dure plusieurs minutes, il faut
immédiatement appeler le SAMU.
•
L’injection
d’un médicament anti-épileptique en urgence n’est pas justifiée.
Crise d’asthme
La crise d’asthme se caractérise par une gêne
respiratoire d’installation rapide, parfois brutale, due à une forte
contraction des muscles bronchiques.
Elle s’observe soit:
Ø chez des
sujets asthmatiques connus et traites .
Ø chez des malades sans antécédent d’asthme connu.
Ø Au cours d’un accident allergique aigu.
Certaines circonstances peuvent déclencher une
crise, notamment l’anxiété, stress, douleur.
Le diagnostic clinique repose sur l’existence
de signes perçus :
Par
le malade :
ü Une dyspnée.
ü Une sensation d’étouffement .
ü Une sensation d’oppression thoracique.
Par
le praticien :
ü une respiration sifflante.
ü une cyanose (coloration bleutée de la peau et des
muqueuses plus ou moins marquée).
ü Le patient peut être agité et avoir du mal à finir
ses phrases.
ü il existe
fréquemment des prodromes :toux, rhinorhée.
Conduite à tenir:
ü Arrêter les soins.
ü Retirer tous les corps étrangers de la bouche.
ü Mettre le patient en position assise ou ½ assise.
ü Administration de β2 mimétique en aérosol type
ventoline®: 1 à 2 bouffées sont inhalées dès les premiers signes qui doivent
normalement disparaître en quelques dizaines de secondes.
Si les signes continuent à persister ou si
l’état de santé du patient
s’aggrave :
Apparition d’une détresse respiratoire, caractérisée par :
Il faut immédiatement appeler le SAMU puis
assurer une oxygénation.
Le médecin du SAMU peut nous demander
d’injecter 0,5 mg de Terbutaline
(Bricanyl®) par voie en
sous-cutanée en attendant l’équipe médicale.
Les accidents allergiques
Peuvent survenir chez un sujet connu et traité
pour une allergie ou chez un sujet sain.
Les réactions allergiques au amino-amides sont
rares voire rarissime.
Cependant les adjuvants ont été incriminés
dans les cas rares d’allergie observés:
Ø Parahydroxybenzoate de méthyl et de propyl (
Parabens =conservateur):
Ø métabisulfites de Na (antioxydants).
Peuvent être :
Ø Mineures et locales (réactions cutanées) .
Ø Mettant en jeu le pronostic vital du patient (œdème de Quincke, choc anaphylactique).
,
crise d’urticaire:
La réaction cutanée est à type d’éruption
prurigineuse constituée de papules rouges, à centre blanc et à contour net.
s’accompagnent d’une sensation de
chaleur locale visible surtout au niveau des zones découvertes (cou,
visage, avant bras, main).
Conduite à tenir:
ü L’arrêt des soins s’impose, en rassurant le
patient installé dans une position allongé, voies aériennes libérées.
ü Le praticien retire toute source d’allergène
potentiel (gants en latex, arrêt de l’injection d’anesthésiques locaux).
ü Il
contrôlera les paramètres vitaux.
ü Injecter en intraveineux une solution de
corticoïde ou un anti-histaminique par voie intra-musculaire (Polaramine ®
5mg).
ü Contacter les services médicaux d’urgence.
ü La présence d'urticaire contre indique la prise
d'aspirine, AINS, codéine (médicaments
histamino-libérateurs).
Œdème de Quincke
L’œdème de Quincke peut être associé aux
manifestations cutanées précédentes.
Elle se caractérise par des manifestation
œdémateuses touchant préférentiellement les lèvres , les paupières, la
langue (gonflement peu douloureux,
blanc-rose, à progression rapide dans les territoires muqueux et les tissus
lâches) et le pharynx .
Le danger réside dans l'atteinte du pharynx
entrainant un risque d’asphyxie
et détresse respiratoire.
La respiration est rapide et
superficielle ;
La tension artérielle est effondrée avec
tachycardie réflexe peuvent s’y
associer.
Conduite
à tenir:
ü Injecter par voie intraveineuse une solution de
corticoïde (Solumédrol® à raison de 1 à 2mg/kg en IV )associée à un
aérosol d’adrénaline ou β2 mimétique (ventoline ® )
ü Contacter les services médicaux d’urgence.
Choc anaphylactique
• Forme d’allergie rare, mais gravissime;
• Les symptômes cliniques, très caractéristiques,
sont :
• Un prodrome marqué par de l’anxiété,
une sensation de chaleur, de picotements, de prurit et celle d’un malaise et de mort imminente ;
• Une atteinte des voies respiratoires supérieurs
marquée par une gène à la déglutition et/ou à la respiration, avec une
sensation d’étouffement
• Des troubles digestifs une dysphagie, des douleurs abdominales, des
nausées, des vomissements
• Signes physiques :Une pâleur, des sueurs puis un
teint grisâtre sont notés surtout à l’extrémité des doigts ;
• Une atteinte cutanée avec plaques d’urticaire
aiguë, un angio-œdème et un érythème diffus.
Ø Il faut conseiller au patient d’aller consulter son médecin traitant ou un allergologue afin de déterminer la nature
de l’allergène et le traitement médical à suivre.
Accidents neurologiques de surdosage
Un accident toxique est une manifestation de
surdosage liée a une concentration plasmatique élevée du produit.
Plusieurs des raisons suivantes :
ü l’administration d’une quantité trop
importante d’une molécule d’analgésie locale(Au-delà de 12 carpules à 2% ou 08
carpules à 3%), entraînant une réaction d’overdose.
ü Concentration trop forte de produit.
ü Injections répétées en milieu inflammatoire.
ü Injection intravasculaire accidentelle ;
(tronculaire)++
Au début le malade est pris d’un malaise
général avec sensation d’angoisse, de céphalée, de nausée des paresthésies de
la bouche, des lèvres, de la langue, des mains et des pieds puis le pouls
est accéléré avec des mouvements
incontrôlables et anormaux des extrémités;
ü L’évolution défavorable se fait vers la crise
convulsive avec perte de connaissance
Conduite
à tenir:
ü L’injection doit être immédiatement interrompue.
ü Prendre contact avec l’équipe de réanimation.
ü Le patient doit être allongé et de l’oxygène doit
lui être administré au masque.
ü En cas de convulsions, il faut assurer la liberté
des voies aériennes et l’oxygénation,
ü Si la crise convulsive persiste, l’utilisation
d’un anticonvulsivant est
ü justifiée (par exemple, diazépam en intraveineux).
ü La détresse
cardio-respiratoire sera vaincue par le massage cardiaque externe et la
ventilation artificielle.
Conclusion
•
Si la
majorité des malaises avec ou sans brève perte de connaissance est généralement
sans gravité, même s'ils peuvent être spectaculaires, certaines formes
nécessitent l'appel des services médicalisés d'urgence.
•
La prévention
est en général très efficace et passe par le dépistage des patients à risque,
et ce dès le premier rendez-vous.
•
La mise en
œuvre d'une préparation psychologique du patient associée parfois à une
prémédication sédative, est efficiente.
تعليقات
إرسال تعليق