Introduction:
Parmi les différents motifs de consultation
des patients, Les phénomènes douloureux liés à l’hypersensibilité dentinaire
sont fréquents. Sa prévalence est variable selon les différentes études et
varie entre 15 et 57% de la population.
Il s’agit d’une douleur ne pouvant être
expliquée par aucune autre forme de pathologie. Elle peut varier de la simple
sensation désagréable (EVA1) à la douleur sévère invalidante (EVA8) qui dans
ses formes sévères, altère la qualité de vie des patients.
2. Hypersensibilité dentinaire:
2.1
Définition:
L’hyperesthésie dentinaire se caractérise par
des épisodes de douleurs brèves et perçantes qui prennent origine dans des
zones de dentine mise à nu. Ces douleurs sont déclenchées en tant que réponse à
des irritations thermiques, tactiles, osmotiques chimiques ou par évaporation .
Les épisodes algiques sont d’intensité et de fréquence variables et ne peuvent
pas être expliqués par d’autres pathologies. Addy, 2002
2.2
Donnés épidémiologiques:
Les femmes sont les plus touchées. ce syndrome
affecte 10 à 20% de la population adulte, environ une personne sur sept. La
majorité des sujets atteints ont entre 20 et 50 ans avec un pic entre 30 et40
ans.
Les canines et les premières prémolaires sont
les dents les plus fréquemment touchées, suivies par les incisives et les
secondes prémolaires et enfin les molaires. Les régions cervicales des faces vestibulaires
sont à 93% le siège préférentiel de cette affection.
Il a aussi été mis en évidence que chez les
patients présentant une maladie parodontale, les molaires sont plus fréquemment
affectées.
2.3
Etiologies:
·
Mauvaises habitudes ou parafonctions
·
Crochet de prothèse mal adapté.
·
Brossage dentaire incorrect/ traumatique.
·
Traitement parodontal.
·
Abrasion.
·
Attrition.
·
Abfraction.
·
Récession gingivale.
·
Stimuli thermiques.
·
Stimuli tactiles.
·
Stimuli osmotiques.
·
Stimuli chimiques.
·
Stimuli évaporatifs.
Facteurs favorisants:
Abrasion:
Elle est due à un processus mécanique principalement
lié à :
-La technique de brossage inadaptée
(brossage horizontal ou le fait de se brosser trop vigoureusement)
-L’utilisation d’un dentifrice abrasif,
brosses à dents dures, cure-dents .
La conséquence est l’usure et la perte
de tissu dentaire, voire des restaurations.
Attrition:
C’est une usure dentaire résultant d'
un frottement des dents entre elles.
Elle est située généralement au niveau
des faces triturantes et proximales des dents Le bruxisme peut également être
une cause potentielle d’hypersensibilité dentinaire.
L’érosion
le principal agent causal de
l’hypersensibilité dentinaire. Elle est d’origine purement chimique, due
essentiellement à une consommation excessive de boissons acides, les
médicaments (acide ascorbique, aspirine) mais aussi à des reflux
gastro-œsophagiens chroniques ou à des vomissements fréquents.
§ Abfraction:
§ L’abfraction
est une perte de substance au niveau cervical principalement liée à la flexion
coronaire.
§ C’est
typiquement le cas lors d’interférences non travaillantes au niveau molaire :
une perte d’attache peut être observée en palatin associée à une lésion
cervicale d’usure (phénomène de pression-résorption).
§ Récession gingivale:
Suite à une récession, on peut avoir:
-la mise à nu du cément puis celle de la dentine radiculaire après la
disparition de la couche de cément, cette dernière est due:
une abrasion liée au brossage des dents
ou d’un traitement parodontal, comme le
surfaçage du cément radiculaire ou la chirurgie.
-La mise à nu directe de la dentine
radiculaire: Habituellement, la jonction cémento-amélaire est parfaite (le
cément recouvre l'émail ou du moins arrive à son contact ). Mais il arrive
aussi que la jonction ne se fasse pas, laissant à nu une petite portion de
dentine.
Ø
Facteurs déclenchants:
L’hypersensibilité
dentinaire est déclenchée par de nombreux stimuli
Les stimuli thermiques :
-le froid (boisson fraîche, crème glacée,
l’exposition à l’air), le froid est cité comme le principal facteur déclenchant
(il est présent chez 90% des patients).
-le chaud ;thé, café.
Les stimuli tactiles: contact avec la brosse à dent ou divers objets
Les stimuli osmotiques : aliments sucrés,
Les stimuli chimiques : boissons acides (sodas...), gels
d’éclaircissement.
Stimuli évaporatifs : déshydratation par un jet d’air
2.4 Pathogénie:
L’hypothèse
hydrodynamique de Brännstrom ,expliquerait la genèse de la stimulation nerveuse douloureuse au
niveau des fibres nerveuses de la pulpe.
En
effet, dans les tubuli dentinaires
exposés, le liquide intra- tubulaire subirait des mouvements en réponse
aux différents stimuli dans la cavité buccale. Cela va engendrer une excitation
des terminaisons nerveuses pulpaires à l’origine de la douleur provoquée.
Conception hydrodynamique:
selon
laquelle les stimulus thermiques, tactiles ou chimiques appliqués près de la
surface exposée des tubuli altèrent l’écoulement des liquides (en l’augmentant
ou en en modifiant la direction) dans les tubuli dentinaires.
Ces
mouvements créent une variation de pression à travers la dentine qui aurait
pour effet de stimuler les fibres nerveuses et donnent lieu à la perception
douloureuse
Le nombre de tubuli et le diamétre
des tubuli dentinaires
Dans
le cadre d’une étude visant à établir une distinction entre les dents sensibles
et non sensibles, Absi et coll. ont noté que:
2.5 Mécanismes physio-pathologiques:
ADDY 2002 : la théorie hydrodynamique de
BRANSTROM est la plus fréquemment acceptée à ce jour qui permet d’expliquer le
phénomène d’hypersensibilité dentinaire.
Le modèle hydrodynamique suppose que le
déclenchement de la réponse aux irritants s’explique par des déplacements
rapides du liquide interstitielle,
inter-canalaire, intra- pulpaire dans les tubulis dentinaires
Expérience de brannstôm
Stimuli
thermiques
Dans
des conditions physiologiques, un débit sortant ralenti le fluide présent dans
les tubules de la dentine doit être observé en raison de la prédominance d’une
plus grande pression dans la cavité pulpaire
Pour le chaud, s'effectue à partir d'une
température supérieure à 44°C
La chaleur crée un flux de liquide vers la
pulpe, et ne déclenche généralement qu’une douleur modérée ou rarement
ressentie(sourde
Pour le froid
s'effectue à partir d’une température
inférieure à 13 degré Le froid contracte le fluide présent dans les tubules et
produit par conséquent une augmentation du débit sortant, qui provoque une
douleur
La
stimulation mécanique
La réponse aux stimulations mécaniques
s’effectue par l’intermédiaire des fibres Aδ
appelés Mécanorécepteurs.
La
stimulation chimique
Les solutions hypertoniques sont capables
d'activer des fibres nerveuses pulpaires grâce à leur pouvoir osmotique
2.6 Démarche diagnostique:
Objectifs de l’examen clinique:
Interrogatoire
Concernant la douleur
Ø Date d’apparition de la douleur
Ø Caractère de la douleur
Ø Intensité de la douleur
Ø Fréquence de la douleur
Ø Localisation de la douleur
Ø Facteurs d’aggravation et de soulagement
Ø Sensibilité
aux variations thermiques
Ø Sensibilité
à certains aliments ou
boissons
Ø La douleur
s’arrête- elle dés que le stimulus cesse
Concernant le
patient
Ø Les antécédents généraux et locaux
Ø Degré
de motivation et hygiène de
vie du
patient
Ø Traitement en cours
Ø But de la consultation
Ø les antécédents alimentaires
R! Il est difficile de
quantifier l’hypersensibilité dentinaire en milieu clinique, et les cliniciens
doivent se fier aux antécédents rapportés par le patient.
Le patient peut dire
qu’il ressent la douleur, mais que cela ne nuit pas à sa qualité de vie (le
patient ne cherche donc pas de traitement). D’autres, par contre, voudront être
soulagés de la douleur qu’ils éprouvent.
Examen buccal:
Un examen minutieux
des dents et de l’ensemble de la cavité buccale est nécessaire.
Différents points
sont observés au niveau de la denture,
Plus précisément:
Présence de caries, fêlures, fractures, abrasion, changement de teinte par
rapport aux dents adjacentes, mobilité, vitalité. Ceux-ci peuvent être des indices de
diagnostic.
L’examen clinique
peut être complété par un examen radiographique.
Diagnostic différentiel:
.
• Caries dentaires
• sensibilité consécutive à une restauration ou un
éclaircissement.
• Inflammation gingivale
• restaurations fracturées, défaut d'étanchéité
marginale des restaurations, certains matériaux de restauration
•
Diagnostic positif:
• La sensation douloureuse est induite par:
• -des stimuli thermiques( chaud/froid) à la suite
de consommation de boissons ou aliments,
• -des stimuli mécaniques (mastication ,brossage),
• -des stimuli osmotiques( sucres),
• -des stimuli chimiques (acides),
• des stimuli évaporatifs (jet d’air).
•
3. Thérapeutiques:
•
3.1 Objectifs du traitement:
•
Il existe de nombreux traitements
possibles pour l’hypersensibilité dentinaire. Le but de ces agents chimiques ou
physiques est de limiter la transmission nerveuse par diffusion d’agents
ioniques, ou de recouvrir et obturer les tubuli de la dentine exposée en bouche
afin de réduire les mouvements de fluides (Gillam et Orchardson, 2006 ;
Bartold, 2008).
•
3.2 Cahier des charges du
traitement:
• Le traitement idéal doit respecter un cahier des
charges strict :
• -un minimum de séances nécessaires,
• -un minimum de temps d’application,
• -n’engendrant pas d’irritations pulpaire ou de
douleurs en général,
• -non nocif pour les tissus mous,
• -ne provoque pas de colorations dentaires,
• -une efficacité rapide et prolongée,
• -facile d’utilisation, -peu onéreux.
• (Tilliss et Keating, 2002 ; Bartold, 2006)
Il existe différentes
manières d’aboutir à la diminution de la sensibilité dentinaire : par
désensibilisation nerveuse ou par obturation des tubuli.
3.3 Le traitement étiologique:
conseiller un brossage avec une brosse à dent médiul et
en évitant les dentifrices abrasifs
Des conseils diététiques seront également prodigués.
On conseillera au patient de :
•
limiter la consommation des aliments
acides.
•
se rincer la bouche à l’eau
immédiatement après la consommation d’aliments et de boissons acides.
•
différer le brossage d’une demi-heure
afin de permettre au pouvoir tampon de la salive de remonter le pH.
•
On demandera au patient de se rincer
la bouche avec de l’eau ou mieux encore avec une solution fluorée.
•
restreindre les aliments acides aux
seuls moments des repas
boire rapidement les boissons acides ou avec une paille,
sans siroter.
3.4 Traitement symptomatique:
3.4.1 Traitement en ambulatoire:
Il s’agit d’applications réalisées par le patient
lui-même.
Des agents désensibilisants peuvent entrer dans la
formulation de dentifrice , de bain de bouche ou de gels.
Ø Avantages
et inconvénients
Facile d’utilisation, disponible et moins cher que des
séances en cabinet dentaire, il nécessite cependant un délai supérieur pour le
soulagement des sensibilités de deux à quatre semaines après le début de
l’utilisation du produit.
Ø Indications
Il est préconisé en première intention chez tous les
patients, surtout quand l’hypersensibilité dentinaire concerne des dents de
plusieurs quadrants.
Une réévaluation de l’efficacité du traitement est
nécessaire, afin de l’adapter ou de passer à d’autres techniques.
Ø Mécanismes
d’action des agents désensibilisants:
•
Dénaturation des terminaisons
nerveuses
•
Formation de dentine tertiaire
•
Dépôts de précipités plus ou moins
insolubles (sels organiques)
•
Inhibition de l’inflammation à
l’intérieur de la pulpe
Occlusion des tubuli (brunissag
Ces agents sont efficaces, sans danger, non invasifs,
simples à utiliser et applicables à domicile.
Une large gamme de produits sont proposés pour le
traitement ambulatoire de l’hypersensibilité dentinaire.
Ø Les
agents chimiques à action minéralisante:
Ils vont provoquer une déminéralisation de la trame
minérale de la dentine
libérant les ions calcium
1.Le fluor:
Le fluor agirait par le renforcement de la matrice
minéralisé qui devient plus résistante à l’attaque acide ainsi que par sa
précipitation au niveau des tubuli dentinaires exposés bloquant ainsi la
transmission des stimuli
Principaux composés à base de fluor et leurs effets sur
les hypersensibilités dentinaires:
Fluorure d'étain (SnF)
Fluorure d'amines (AmF)
Monofluorophosphate de sodium (NaMFP)
2.l’hydroxyde de calcium:
Courte persistance applications doivent être renouvelées
fréquemment
3.citrate de sodium:
8 semaines ====== diminution de l’hypersensibilité
dentinaire
4.Les sels de strontium:
5.L’oxalate de potassium
L’oxalate de potassium peut réagir avec l’ion calcium, et se dépose sous forme de cristaux d’oxalate de calcium insolubles à l’intérieur des canalicules, les obture, modifie le mouvement des fluides et diminue ainsi l’excitabilité nerveuse.
(voir diapo pour explication des images)
Ø Les
agents chimiques à action neutralisante:
1. Le nitrate et chlorure de potassium :
2-Traitement à base d’arginine et
de carbonate de calcium:
C’est une pate prophylactique désensibilisante pour
l’utilisation en ambulatoire
A-Traitement non invasif :
Les agents chimiques :
permettent soit de sceller des tubuli dentinaires
(dérivés fluorés, oxalate de potassium, chlorure de strontium) soit d’avoir un
effet désensibilisant comme le nitrate de potassium.
Exemple : Tubulicid Red Label®, Bis block®
Les agents physiques :
jouent le rôle de barrière et permettent ainsi
l’isolation de la dentine exposée réduisant ainsi les mouvements des fluides.
Il peut s’agir de vernis ou d’agents adhésifs .
En général,
l’effet thérapeutique de ces agents est bon.
1-Les vernis:
Ce sont des
solutions de résine naturelle ou synthétique dans des solvants organiques ;
Après application le solvant s’évapore laissant un mince
film de résine obturant les tubulis dentinaires.
Leur action a été améliorée par l’adjonction de fluor.
2-Les adhésifs:
Leur emploi est recommandé lorsque l’hypersensibilité
dentinaire n’est pas associée à une perte de substance
Implique une déminéralisation superficielle puis
infiltration par une résine polymérisée
Création d’une Barrière assez étanche constituée de deux
éléments
3-Le laser:
Son effet serait à l’origine d’une oblitération des
tubuli dentinaires.
Pour Kimara et coll. 2000, l’efficacité est très variable
et serait entre 5.2 à 100% selon le type du laser et les paramètres utilisés.
Son efficacité
est limitée dans les cas sévères.
Cependant, le laser demeure un moyen thérapeutique
controversé qui reste au stade expérimental et qui nécessiterait plus
d’investigations cliniques avant de déboucher sur une application
thérapeutique.
L’utilisation du laser combinée au fluor semble augmenter
l’efficacité du traitement.
B- Les traitements invasifs:
1- Obturation adhésive par résine
composite et verres ionomères;
L’obturation adhésive est impliquée chaque fois que l’hypersensibilité dentinaire
est due à une perte de substance assez importante.
Résine composite :prejudice esthetique et
mecanique,perte de substance
Verre ionomére :risque carieux associé(libération du
fluor)
2- La chirurgie mucco-gingivale
qui vise le recouvrement radiculaire.
corrige le problème de sensibilité et Le problème
esthétique.
3-La biopulpectomie
sera réservée aux patients présentant les signes
d’inflammation pulpaire irréversible.
3.5 Suivi:
Le suivi auprès des patients chez qui l’hypersensibilité
dentinaire a été diagnostiquée est d’une importance capitale.
Dans de nombreux cas, la douleur diminue grâce à
l’utilisation d’un dentifrice pour dents sensibles, mais elle se manifeste de
nouveau si les patients cessent le traitement recommandé et recommencent à
utiliser leur dentifrice non médicamenteux habituel.
Dans ces cas, il faut aviser les patients qu’un
traitement à long terme est nécessaire.
Sinon, ils peuvent penser que ce type de traitement est
inefficace et s’abstenir de se brosser les dents de façon régulière.
Seule une prise en charge rigoureuse à long terme
réussira à traiter l’inconfort continu et finira par aider à prévenir la
douleur
Conclusion
تعليقات
إرسال تعليق